La narcolepsia es una patología cuyos síntomas principales se producen por déficit de hipocretinas en el líquido cefalorraquídeo, lo que provoca una desregulación del ciclo vigilia-sueño [1] que acaba manifestándose en forma de síntomas altamente incapacitantes, como la hipersomnia y las cataplejías en el caso de la narcolepsia de tipo 1 [2]. A pesar de disponer de distintas opciones terapéuticas, algunos pacientes no presentan una respuesta clínica adecuada a los tratamientos habituales [3].
Mujer de 36 años, diagnosticada en 2004 de narcolepsia de tipo 1, que acudió a nuestra consulta en abril de 2014 por persistencia de somnolencia diurna grave (Epworth 24) y cataplejías semanales pese a tratamiento con metilfenidato y venlafaxina. Esta situación le impedía realizar cualquier actividad laboral, sin olvidar el perjuicio constante que esto suponía tanto para su vida social como familiar.
Dada la mala respuesta observada al tratamiento inicial, se decidió ampliar el estudio para descartar otras posibles causas. De este modo, se realizó un nuevo polisomnograma y un test de latencias múltiples, en el que, además de una latencia de sueño reducida (80 segundos) y 4/5 episodios de comienzo de sueño en fase REM, se objetivó un síndrome de movimientos periódicos de las piernas no descrito previamente. Además, se realizó una determinación de hipocretina 1 en el líquido cefalorraquídeo, con unos niveles de 48 pg/mL, lo que confirmó el diagnóstico de narcolepsia de tipo 1.
En consecuencia, como medida terapéutica inicial, además del pramipexol, se añadió oxibato sódico al tratamiento previo, frente a lo cual la paciente presentó un empeoramiento paradójico, con incremento de la somnolencia diurna y de la frecuencia de las cataplejías, que pasaron a ser diarias. Tras la retirada del oxibato de sodio, y a pesar de múltiples esquemas terapéuticos, incluyendo asociaciones simultáneas de venlafaxina, modafinilo y pramipexol en altas dosis, no se logró mejoría clínica.
En este contexto, en 2018, mediante un programa de acceso temprano, se decidió iniciar tratamiento con pitolisant. Desde el inicio se observó una franca mejoría clínica, lo que permitió una desescalada progresiva del resto de las medidas farmacológicas. Actualmente, la paciente se encuentra en monoterapia con pitolisant, libre de cataplejías y sin somnolencia (Epworth 5), y ha podido recuperar plenamente su actividad laboral, social y familiar.
La narcolepsia de tipo 1 conlleva un alto impacto en la calidad de vida [2]. Los tratamientos habituales incluyen estimulantes, antidepresivos y oxibato sódico, pero algunos pacientes no presentan una respuesta adecuada [3]. Además, ninguno de estos fármacos permite tratar la sintomatología global de la enfermedad (Tabla).
En estos últimos años, el paradigma del tratamiento sintomático de la narcolepsia está evolucionando con la incorporación de nuevos fármacos al arsenal terapéutico, que representan una oportunidad para mejorar la calidad de vida, de entre los cuales el pitolisant ya se encuentra comercializado.
El pitolisant, agonista inverso del receptor histamínico H3, ha demostrado reducir tanto la somnolencia diurna como las cataplejías en ensayos clínicos aleatorizados [4,5]. También ha demostrado su eficacia en pacientes refractarios a los tratamientos habituales en estudios en práctica clínica real [3]. Sus principales efectos secundarios son insomnio (6%), náuseas (6%) y ansiedad (5%) [6], y ha demostrado un mejor perfil de efectos adversos y un menor riesgo de abuso que el modafinilo [7]. Esto nos permite situar al pitolisant como un tratamiento global de los principales síntomas de la narcolepsia, especialmente adecuado para rescatar a los pacientes refractarios o con mala tolerancia a tratamientos previos, y en los próximos años podría convertirse en una opción de primera línea.
Además del pitolisant, existen nuevas alternativas terapéuticas que se encuentran o bien en fase de investigación y desarrollo, como los agonistas orexígenos orales [8,9], o bien próximos a su comercialización en España, como el solriamfetol. El solriamfetol es un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina y la noradrenalina que ha demostrado eficacia en la disminución de la somnolencia diurna. Esto, junto con un perfil de efectos secundarios similar al del modafinilo, parece situarlo como una alternativa razonable a aquél en los pacientes que hayan presentado refractariedad o mala tolerancia [10].
Afortunadamente, el tratamiento de la narcolepsia está evolucionando rápidamente y surgen nuevos fármacos que pueden permitirnos un tratamiento global de la sintomatología, con pocos efectos secundarios y con la capacidad de rescatar a pacientes con ausencia de respuesta a los tratamientos convencionales. Entre éstos destaca el pitolisant, un fármaco que permite un tratamiento global de los síntomas de la narcolepsia de tipo 1 y cuyo uso debemos valorar especialmente en el rescate terapéutico de pacientes refractarios.
10.07.23.
La redacción de los casos clínicos que han participado en el I Concurso de casos clínicos ‘Abre los ojos en narcolepsia’ no ha recibido ninguna financiación. La publicación del suplemento ha sido patrocinada por Bioprojet España.
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Esta biblioteca la componen casos seleccionados a través del concurso Abre los Ojos en Narcolepsia, promovido por Bioprojet España y con el aval de la Sociedad Española del Sueño.
El concurso Abre los Ojos en Narcolepsia tiene
como temática casos clínicos con interés científico y/o asistencial, respecto a su presentación clínica, diagnóstico, abordaje terapéutico, o de cualquier ámbito. Respecto al tratamiento, los casos presentados pueden incluir pacientes de novo, o tratados con medicamentos en combinación o a los que se les haya realizado un cambio en su medicación para tratar la narcolepsia.
La narcolepsia es una enfermedad neurológica, crónica y rara que afecta la capacidad de las personas para regular el sueño. Así, su síntoma más característico es la somnolencia excesiva, que se presenta como una necesidad irresistible de dormir en cualquier momento del día.
Conoce más en: www.lorarodelsueno.es
Un caso clínico favorece una descripción ordenada, tanto de los síntomas como de los acontecimientos que le ocurren a un paciente en el curso de una enfermedad, hasta su tratamiento y evolución, facilitando el aprendizaje continuo del profesional y el manejo de la incertidumbre en la práctica clínica diaria.
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