Las neuronas de orexina actúan como integradoras de señales relacionadas con el estado de sueño-vigilia, motivación y necesidades viscerales, con el fin de ayudar a mejorar la excitación y el tono autónomo.
Los diferentes efectos postsinápticos de las orexinas, la dinorfina y el glutamato proporcionan un nivel de flexibilidad en la señalización de gran complejidad. Clínicamente, esto sugiere que las terapias óptimas para la narcolepsia pueden requerir un enfoque multifacético que aborde varios aspectos del comportamiento alterado de sueño/vigilia, además del enfoque actual en la consolidación de la vigilia para mejorar la somnolencia diurna excesiva.
Describimos el caso de un paciente con narcolepsia de tipo 1 con evolución clínica muy tórpida, con nula o escasa respuesta a las múltiples líneas de tratamiento, incluido el pitolisant.
Varón de 45 años de origen marroquí con historia de narcolepsia de tipo 1 de largo tiempo de evolución y somnolencia diurna excesiva de etiología multifactorial (narcolepsia, síndrome de apnea-hipopnea del sueño, e insomnio crónico de inicio y de mantenimiento). No presenta cataplejías, alucinaciones ni parálisis hípnicas. La barrera idiomática supone un problema sobreañadido en las distintas visitas a consultas de neurología.
Inicialmente se inicia tratamiento con modafinilo y se asocia posteriormente trazodona por presentar insomnio de conciliación. Ante la falta de mejoría, se inicia tratamiento con oxibato sódico, que se suspende por ausencia de respuesta. Posteriormente, se inicia tratamiento con modafinilo, pero persiste la hipersomnolencia diurna. A pesar de todo ello, duerme dos siestas diarias, de 10 y 60 minutos de duración, y tiene despertares nocturnos de 10-15 minutos de duración cada dos horas.
Además, cabe destacar que el paciente no hace uso de la presión positiva continua de las vías respiratorias por mala tolerancia.
Finalmente, se añade pitolisant al tratamiento y se llega a las dosis máximas. No obstante, no se evidencian cambios sintomáticos. Se realiza el índice de calidad de sueño de Pittsburgh tanto antes como tras la toma de pitolisant, y no se evidencian cambios entre ambos, con una puntuación total de 7. La exploración física se encuentra en todo momento dentro de la normalidad, incluida la esfera neurológica.
El test de latencias múltiples del sueño muestra latencia de REM menor de ocho minutos e hipersomnolencia con tres comienzos de sueño en fase REM. Los niveles de hipocretina 1 en el líquido cefalorraquídeo por radioinmunoensayo son inferiores a 50 pg/mL y el resto del estudio es normal. El electroencefalograma y la resonancia magnética cerebral son normales.
Las neuronas de orexina inervan en gran medida varias regiones que promueven la excitación y suprimen el sueño REM, incluido el prosencéfalo basal, el núcleo tuberomamilar, la sustancia gris periacueductal, el rafe dorsal y el locus coeruleus. También inervan regiones que regulan el procesamiento de la recompensa, así como muchas áreas implicadas en la alimentación, el metabolismo y el tono autónomo [1-4].
La narcolepsia es una enfermedad en la que existe una pérdida neuronal de orexina y no afecta a sus receptores. Por ello, en los pacientes mal respondedores al tratamiento con fármacos antinarcolépticos puede resultar interesante profundizar en este aspecto. Compensar este déficit de hipocretina/orexina a partir de suplementos de péptidos de hipocretina/orexina o terapias de reemplazo celular puede proporcionar un enfoque racional para la narcolepsia [1,5,6].
Aunque es poco frecuente, hay pacientes con narcolepsia de tipo 1 que son resistentes a todas las líneas de tratamiento, con gran afectación de la calidad de vida. El estudio de la suplementación con orexina ha aumentado considerablemente en las últimas décadas, pues representa una forma más sofisticada de tratar la narcolepsia al abordar la causa subyacente y no sólo los síntomas.
10.07.23.
La redacción de los casos clínicos que han participado en el I Concurso de casos clínicos ‘Abre los ojos en narcolepsia’ no ha recibido ninguna financiación. La publicación del suplemento ha sido patrocinada por Bioprojet España.
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Esta biblioteca la componen casos seleccionados a través del concurso Abre los Ojos en Narcolepsia, promovido por Bioprojet España y con el aval de la Sociedad Española del Sueño.
El concurso Abre los Ojos en Narcolepsia tiene
como temática casos clínicos con interés científico y/o asistencial, respecto a su presentación clínica, diagnóstico, abordaje terapéutico, o de cualquier ámbito. Respecto al tratamiento, los casos presentados pueden incluir pacientes de novo, o tratados con medicamentos en combinación o a los que se les haya realizado un cambio en su medicación para tratar la narcolepsia.
La narcolepsia es una enfermedad neurológica, crónica y rara que afecta la capacidad de las personas para regular el sueño. Así, su síntoma más característico es la somnolencia excesiva, que se presenta como una necesidad irresistible de dormir en cualquier momento del día.
Conoce más en: www.lorarodelsueno.es
Un caso clínico favorece una descripción ordenada, tanto de los síntomas como de los acontecimientos que le ocurren a un paciente en el curso de una enfermedad, hasta su tratamiento y evolución, facilitando el aprendizaje continuo del profesional y el manejo de la incertidumbre en la práctica clínica diaria.
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