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Opciones para el manejo de los síntomas
Las opciones para el manejo de los síntomas de la narcolepsia son varias, debiéndose considerar el potencial beneficio de combinar medidas farmacológicas con otras no-farmacológicas.
En concreto, en el contexto del abordaje farmacológico, la utilización del principio activo debe fijarse considerando, entre otros, la situación clínica del paciente y focalizando el tratamiento en el mismo. Por lo tanto, como sucede en otras condiciones médicas, no sólo la evidencia relativa a la eficacia, sino también la correspondiente al perfil de seguridad de cada uno de estos principios activos, y en particular, el balance entre el beneficio y el riesgo de estos, son cuestiones esenciales a la hora de guiar la decisión 1,2.
Ratio beneficio/riesgo en la elección del abordaje
Actualmente existen cuatro principios activos especialmente respaldados tanto por la guía europea “European guideline and expert statements on the management of narcolepsy in adults and children” 2, como por la americana “Treatment of central disorders of hypersomnolence: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline” 1, en el contexto de la narcolepsia: modafinilo, pitolisant, oxibato de sodio y solriamfetol.
Con lo que respecta a esta ratio beneficio-riesgo, un meta-análisis en red realizado en 2018 en base a ensayos controlados aleatorizados (ECAs) que compararon tratamientos médicos para la narcolepsia, con o sin cataplejía, centró parte de su análisis en dicha ratio, con el objetivo de relacionarla con el beneficio global médico y la utilidad de los correspondientes principios activos 3. En este meta-análisis se analizaron 14 ECAs; todos ellos contaban con un brazo con placebo, y correspondían a tratamiento de corta duración; 2 a 12 semanas. Globalmente, estos estudios incluían 3 de los principios activos mencionados en las guías a varias dosis: oxibato de sodio (6 y 9 g/d), modafinilo (200-400 mg/d) y pitolisant (≤ 20 mg/d y ≤ 40 mg/d). Además de datos de eficacia, prácticamente todos los estudios aportaban datos relativos a los eventos adversos, siendo la puntuación global de seguridad (overall safety score), el parámetro de determinación de seguridad más empleado.
En lo relativo a la seguridad, si bien el placebo resultó el más seguro, cuatro de los tratamientos, entre ellos pitolisant hasta 20 mg/d y hasta 40 mg/d, obtuvieron un cociente de riesgos de incidencia (incidence risk ratio) aceptable (IRR <1,5).
Se observó, además, una relación lineal entre la eficacia determinada por la puntuación de narcolepsia (narcolepsy score) y la seguridad. El modafinilo, oxibato de sodio a 9 g/d y pitolisant hasta 40 mg/d mostraron resultados similares en la reducción de la somnolencia diurna excesiva.
Considerando los datos de eficacia y seguridad, el meta-análisis concluye que la mejor ratio beneficio/riesgo se obtuvo con pitolisant hasta 40 mg/d. Le siguieron modafinilo y oxibato de sodio (9 g/d).
Conclusión
Al igual que sucede en otros meta-ánálisis se reportan ciertas limitaciones. Aun así, los datos permiten valorar la eficacia y seguridad de las diferentes intervenciones recogidas den los ECAs. Es importante, como se indica en el propio meta-análisis, no considerar la eficacia y seguridad de forma separada si no valorarlas de forma simultánea bajo el concepto ratio beneficio/riesgo. De este modo, se puede lograr una mejor determinación de la idoneidad clínica global de cada uno de los tratamientos disponibles.
