Anafilaxia de sumación: complejidad y retos

Anafilaxia de sumación

La anafilaxia se define como una grave reacción alérgica de rápida aparición y que puede comprometer la vida del paciente. Es una reacción sistémica que puede afectar a diferentes órganos y sistemas como la piel, tracto respiratorio, sistema cardiovascular y el sistema digestivo 1.

En muchos casos, la reacción de anafilaxia ocurre tras la exposición a un alérgeno desencadenante, como un alimento, veneno de insecto, fármacos, látex, ejercicio o temperaturas extremas, entre otros 2.  Sin embargo, a veces es necesaria la combinación de dos o más alérgenos para que se desencadene el episodio de anafilaxia. Esta condición se conoce como anafilaxia de sumación 2.

Los tipos más frecuentes de anafilaxia de sumación son los siguientes:

  • Anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de alimentos (AIEDA): es el tipo más frecuente de anafilaxia de sumación, sobre todo en pacientes con alergia reconocida a algún alimento 3. Se ha visto en ratones que el ejercicio incrementa la permeabilidad intestinal a los alérgenos alimentarios 4 y la degranulación mastocitaria 3, lo que podría explicar estos casos de anafilaxia de sumación.
  • Anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de fármacos: los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son cofactores importantes en el desarrollo de anafilaxia de sumación 2. Además, se ha visto que el ácido acetilsalicílico incrementa la alergia a alimentos en pacientes con AIEDA 5.

Retos del diagnóstico y manejo de anafilaxia de sumación

El efecto combinado de dos o más alérgenos supone un reto para el diagnóstico de la anafilaxia de sumación. Se aconseja que siempre que se desconozca la causa de un episodio de anafilaxia se considere la posibilidad de que sea un caso de anafilaxia de sumación 2.

Como ante cualquier caso de anafilaxia, es fundamental conocer los alérgenos desencadenantes del episodio para evitar que el paciente vuelva a padecer nuevos casos en un futuro. Para ello, es fundamental una correcta anamnesis con la que poder evaluar los posibles alérgenos y cofactores a los que estuvo expuesto el paciente antes del episodio de anafilaxia 2. Las pruebas de intradermorreacción (prick test) o de provocación oral con alimentos serán muy útiles para confirmar el alérgeno, mientras que las pruebas combinadas de exposición al alérgeno y cofactores (como por ejemplo el ejercicio) pueden confirmar el diagnóstico de anafilaxia de sumación 2,6.

En cuanto al manejo de la anafilaxia de sumación, al igual que ante otros casos de anafilaxia se recomienda la administración intramuscular de adrenalina 7. Los pacientes que ya han padecido un episodio o están en riesgo de padecerlo deben llevar siempre consigo al menos un autoinyector de adrenalina. La dosis recomendada dependerá del peso del paciente (0,01 mg/kg) sin superar la dosis máxima de 0,5 mg: 0,15 mg en pacientes con pesos entre 7,5 a 25 kg, 0,3 mg en pacientes entre 25-50 kg y 0,5 mg en pacientes >50 kg 8.

Conclusiones

La anafilaxia de sumación está causada por la combinación de dos o más alérgenos desencadenantes, por lo que su correcto diagnóstico supone un reto para los profesionales sanitarios.

Una correcta anamnesis y la realización de distintas pruebas diagnósticas serán fundamentales para identificar los desencadenantes de la anafilaxia y, con ello, prevenir futuros episodios que puedan comprometer la vida del paciente. Además, un correcto manejo a través de la prescripción de autoinyectores de adrenalina permitirá salvar la vida de los pacientes ante estas situaciones.

Referencias

  1. Ring J, Behrendt H, de Weck A. History and classification of anaphylaxis. Chem Immunol Allergy. 2010;95:1-11.
  2. Calvani M, Anania C, Cuomo B, D’Auria E, Decimo F, Indirli GC, et al. Summation anaphylaxis: A challenging diagnosis. Pediatr Allergy Immunol. 2020;31 Suppl 26:33-35.
  3. Pérez Pimiento AJ, Fernández Parra B, Santaolalla Montoya M, de Paz Arranz S, Domínguez Lázaro AR. Síndrome de anafilaxia inducida por ejercicio. An Med Interna (Madrid). 2001;18(5):49-53.
  4. Yano H, Kato Y, Matsuda T. Acute exercise induces gastrointestinal leakage of allergen in lysozyme-sensitized mice. Europ Journ App Physiol. 2002;87:358-364.
  5. Harada S, Horikawa T, Ashida M, Kamo T, Nishioka E, Ichihashi M. Aspirin enhances the induction of type I allergic symptoms when combined with food and exercise in patients with food-dependent exercise-induced anaphylaxis. BR J Dermatol. 2001;145(2):336-9.
  6. Pravettoni V, Incorvaia C. Diagnosis of exercise-induced anaphylaxis: current insights. J Asthma Allergy. 2016;9:191-198.
  7. Muraro A, Worm M, Alviani C, Cardona V, DunnGalvin A, Garvey LH, et al. European Academy of Allergy, Clinical Immunology Food Allergy, Anaphylaxis Guidelines Group. EAACI guideline: Anaphylaxis (2021 update). Allergy. 2021.
  8. Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, El-Gamal Y, Fernandez Rivas M, Fineman S, et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020;13(10):100472

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Claves para el correcto tratamiento de anafilaxia en niños

Incidencia anual de anafilaxia en niños

La anafilaxia es una reacción alérgica grave que ocurre repentinamente en personas jóvenes y sanas. De hecho, la mayoría de niños con anafilaxia no presentan un historial clínico de reacciones alérgicas previas 1.

La incidencia anual de anafilaxia en niños varía entre 1-761 casos por cada 100.000 habitantes 2. De hecho, se estima que la incidencia de esta enfermedad es hasta 3 veces mayor en niños de 0 a 4 años que en adultos 3.

Los principales elicitores de episodios de anafilaxia en la población pediátrica son 4:

  • Alimentos: destacando el huevo, leche de vaca, trigo y cacahuetes, entre otros.
  • Picaduras de insectos: abejas y avispas.
  • Fármacos: penicilinas.

Es fundamental que, tanto los niños, como sus padres y cuidadores conozcan las claves para el correcto manejo de anafilaxia con el fin de prevenir y saber actuar eficazmente ante futuros episodios que puedan comprometer la vida de estos pacientes.

Correcta administración de adrenalina en niños

La administración intramuscular de adrenalina es el tratamiento de elección para el manejo agudo de la anafilaxia debido a su alta eficacia y seguridad 4,5. En niños, las dosis recomendadas de adrenalina dependerán de su peso (0,01 mg/kg) siendo de 0,15 mg en niños de entre 7,5 y 25 kg, 0,3 mg entre 25 y 50 kg y 0,5 mg en pacientes de más de 50 kg 4.

Los autoinyectores de adrenalina suponen una forma segura, rápida y eficaz de administrar adrenalina a los niños durante los episodios de anafilaxia. Es fundamental que los autoinyectores estén adaptados para su uso en población pediátrica, donde el miedo a las agujas es muy frecuente. En general, se considera que los autoinyectores de aguja fina minimizan el dolor del pinchazo, lo que ayuda a reducir la sensación de rechazo en los niños 6. Además, los autoinyectores de aguja corta son adecuados para los niños ya que reducen el riesgo de inyección intraósea, a la vez que han demostrado que mantienen su eficacia en la administración intramuscular de la correcta dosis de adrenalina 7.

Importancia de los colegios en el manejo del niño con anafilaxia

Debido a la elevada incidencia de casos de anafilaxia en niños en edad escolar, es esencial que las escuelas estén correctamente preparadas para actuar ante posibles episodios 8. Se recomienda educar a los profesores y resto del personal del colegio sobre cómo reconocer los síntomas de un episodio de anafilaxia así como saber utilizar correctamente los autoinyectores de adrenalina en caso de emergencia 9.

La mayor parte de los casos de anafilaxia asociada a alimentos ocurren en los colegios 5,9. Por ello, las estrategias recomendadas en estos centros van destinadas a reducir la exposición a los alérgenos desencadenantes 9. Se recomienda que los padres informen a los comedores escolares de las alergias alimentarias de sus hijos con el fin de elaborar menús especiales de acuerdo con las necesidades del niño 8.

Conclusiones

La prevalencia de anafilaxia en niños es elevada, fundamentalmente asociada a alimentos. Ante estas situaciones de emergencia es esencial administrar correctamente la dosis recomendada de adrenalina utilizando autoinyectores seguros y eficaces adaptados a los niños, como son aquellos con aguja corta y fina.

Además, el desarrollo de protocolos de actuación en los colegios permitirá que los niños con anafilaxia se sientan lo más seguros posibles dentro de su entorno educativo.

Por lo tanto, conocer las claves para el correcto manejo de la anafilaxia en niños es fundamental para prevenir y actuar con eficacia ante episodios que puedan comprometer la vida de estos pacientes.

Referencias

  1. Goldman RD. Acute treatment of anaphylaxis in children. Can Fam Physician.2013;59(7):740-1.
  2. Wang Y, Allen KJ, Suaini NHA, McWilliam V, Peters RL, Koplin JJ. The global incidence and prevalence of anaphylaxis in children in the general population: A systematic review. Allergy. 2019;74(6):1063-80.
  3. Ma T-A. Epidemiology of Anaphylaxis: Contributions From the Last 10 Years. J Investig Allergol Clin Immunol. 2015;25:13.
  4. Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, El-Gamal Y, Fernandez Rivas M, Fineman S, et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020;13(10):100472.
  5. Muraro A, Worm M, Alviani C, Cardona V, DunnGalvin A, Garvey LH, et al. EAACI guideline: Anaphylaxis (2021 update). Allergy.2021.
  6. Sánchez Ramos JJ. Estudio y caracterización del Autoinyectable de atropina-oxima DEF: diseño de nuevos Autoinyectables para Defensa NBQ y otros medicamentos de urgencia. Sanid Mil.2014;70(1):7-19.
  7. Duvauchelle T, Robert P, Donazzolo Y, Loyau S, Orlandini B, Lehert P, et al. Bioavailability and Cardiovascular Effects of Adrenaline Administered by Anapen Autoinjector in Healthy Volunteers. J Allergy Clin Immunol Pract.2018;6(4):1257-63.
  8. Rodríguez Ferran L, Gómez Tornero N, Cortés Álvarez N, Thorndike Piedra F. Anaphylaxis at school. Are we prepared? Could we improve?Elsevier. 2020;48:384-389.
  9. Tsuang A, Wang J. Childcare and School Management Issues in Food Allergy. Curr Allergy Asthma Rep.2016;16(12):83.

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Guía EAACI: la importancia de una correcta administración de adrenalina frente a la anafilaxia

Guía EAACI para el manejo de la anafilaxia

En 2021 se publicó la actualización de la guía EAACI (Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica) con recomendaciones de especialistas (alergólogos, pediatras, inmunólogos, médicos de atención primaria/emergencias, enfermeros…) de nueve países europeos sobre el diagnóstico, manejo y prevención de la anafilaxia basadas en evidencias clínicas 1.

En esta guía se destacan los siguientes temas:

  • Diagnóstico de anafilaxia en caso de emergencia
  • Recomendaciones y sugerencias sobre el manejo agudo de la anafilaxia
  • Manejo a largo plazo de la anafilaxia
  • Importancia de la educación y formación para profesionales de salud, pacientes y familiares

Adrenalina como tratamiento de elección

La adrenalina es el tratamiento de elección para la anafilaxia debido a su elevada eficacia y seguridad 1. Su efecto se debe a la estimulación de los receptores alfa y beta adrenérgicos. Su activación favorece la vasoconstricción en la piel y mucosa (lo que reduce el edema ocasionado tras la reacción alérgica), además de favorecer la broncodilatación y contracción del músculo cardíaco, contrarrestando así un posible fallo respiratorio y/o cardiaco durante los episodios de anafilaxia 2.

La correcta administración de adrenalina es fundamental para incrementar su eficacia ante un episodio agudo de anafilaxia. Se ha demostrado que la administración intramuscular de adrenalina permite alcanzar unos niveles plasmáticos más elevados que la administración subcutánea 3 o a través de un inhalador 4. Además, el lugar de la inyección es importante para permitir una mejor absorción. Se ha visto que se alcanzan unos niveles plasmáticos de adrenalina más altos al ser inyectada en la mitad del muslo en comparación con su inyección en el deltoides 3.

Los autoinyectores de adrenalina suponen una forma segura, rápida y eficaz de administrar adrenalina durante los episodios de anafilaxia.

Recomendaciones específicas para niños

La EAACI sugiere la prescripción de autoinyectores de adrenalina de 0,15 mg para niños con pesos comprendidos entre los 7,5 kg y los 25-30 kg 1. A pesar de que la administración de 0,15 mg de adrenalina en niños de 7,5 kg de peso excede la dosis recomendada (0,01 mg/kg), se ha visto que una ligera sobredosis de adrenalina no representa un riesgo considerable en niños sanos 6. En bebés de menos de 7,5 kg se ha visto que hay riesgo de que la aguja del autoinyector alcance el hueso 7, por lo que se recomienda en esos casos que se administre la adrenalina en una dosis de 0,01 mg/kg a través de una jeringuilla 1.

Conclusiones

La guía EAACI es un manual de referencia para profesionales sanitarios que contiene recomendaciones y sugerencias sobre el diagnóstico, manejo y prevención de la anafilaxia.

La correcta administración de adrenalina, así como la selección de la dosis adecuada en función de la edad y peso del paciente, es fundamental para el manejo eficaz de los episodios de anafilaxia y, por tanto, para salvar la vida de los pacientes ante estas situaciones de emergencia.

Referencias

  1. Muraro A, Worm M, Alviani C, Cardona V, DunnGalvin A, Garvey LH, et al. European Academy of Allergy, Clinical Immunology Food Allergy, Anaphylaxis Guidelines Group. EAACI guideline: Anaphylaxis (2021 update). Allergy. 2021.
  2. Ring J, Klimek L, Worm M. Adrenaline in the Acute Treatment of Anaphylaxis. Dtsch Arztebl Int. 2018;115(31-32):528-534.
  3. Simons FE, Gu X, Simons KJ. Epinephrine absorption in adults:intramuscular versus subcutaneous injection. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108(5):871-873.
  4. Gu X, Simons FE, Simons KJ. Epinephrine absorption after different routes of administration in an animal model. Biopharm Drug Dispos. 1999;20(8):401-5.
  5. Brown JC. Epinephrine, auto-injectors, and anaphylaxis: challenges of dose, depth, and device. Ann Allergy Asthma Immunol. 2018;121:53-60.
  6. Muraro A, Roberts G, Clark A, et al. The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European academy of allergology and clinical immunology. 2007;62(8):857-871.
  7. Kim L, Nevis IF, Tsai G, et al. Children under 15 kg with food allergy may be at risk of having epinephrine auto-injectors administered into bone. Allergy Asthma Clin Immunol. 2014;10(1):40.

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Claves en la anafilaxia: educación del paciente y su entorno

Educación del paciente con anafilaxia: puntos esenciales

La educación del paciente con anafilaxia y de su entorno es fundamental para prevenir y saber cómo actuar eficazmente ante futuros episodios. La educación debe ser personalizada en función de la edad del paciente y su historial clínico 1. Hay tres puntos esenciales en los que educar a los pacientes con anafilaxia 2:

  • Evitar la exposición a los alérgenos desencadenantes.
  • Reconocer rápidamente los síntomas de un episodio de anafilaxia.
  • Aprender a manejar los autoinyectores de adrenalina.

Evitar la exposición a alérgenos

Para reducir las posibilidades de sufrir episodios de anafilaxia, los pacientes y su entorno deben aprender a evitar la exposición a alérgenos desencadenantes.

Por ejemplo, en la anafilaxia inducida por alimentos, es fundamental educar al paciente sobre la importancia de revisar el etiquetado de los productos o incluso contar con el apoyo de un nutricionista especializado para evitar la ingesta accidental de algún alérgeno desencadenante3.

En el caso de la anafilaxia inducida por fármacos, es fundamental que el historial clínico del paciente esté actualizado. Además, es recomendable el uso de pulseras o collares con la información relevante del paciente para que, en caso de emergencia, no se administren fármacos que puedan inducir anafilaxia3.

Reconocer los síntomas de un episodio de anafilaxia

Para poder actuar con la mayor rapidez posible y evitar complicaciones que comprometan la vida del paciente, es necesario que tanto el paciente como su entorno sepan reconocer los síntomas de un episodio de anafilaxia.

Los episodios de anafilaxia ocurren, en su mayoría, pocas horas después de la exposición al alérgeno3. Estas reacciones afectan a distintos órganos y sistemas como la piel, sistema respiratorio, circulatorio o gastrointestinal. La manifestación clínica y la severidad de los síntomas de anafilaxia puede variar, por ejemplo, en función de la edad del paciente o la cantidad de alérgeno al que ha estado expuesto3.

Por lo tanto, ante cualquier síntoma sospechoso de anafilaxia, el paciente o su entorno debe:

  • Eliminar la exposición al alérgeno desencadenante.
  • Emplear el autoinyector de adrenalina.
  • Llamar a emergencias lo antes posible para que su situación clínica sea valorada por un profesional sanitario.

Correcto manejo de los autoinyectores de adrenalina

Es muy importante instruir correctamente al paciente sobre cómo y cuándo usar los autoinyectores de adrenalina. Por ejemplo, se ha visto que la práctica de la inyección intramuscular con autoinyectores o jeringas cargadas con solución salina puede ayudar a reducir la ansiedad de los pacientes o sus familiares ante una situación de anafilaxia 4,5. Se recomienda que el paciente siempre lleve consigo instrucciones escritas de cómo usarlos y dos autoinyectores, por si un inyector falla o porque en algunos casos es necesaria una segunda dosis si los síntomas no remiten o si se ha producido una infradosificación6. En general, se asume que el uso de autoinyectores de aguja fina minimiza el dolor del pinchazo, lo que ayudará a reducir la sensación de rechazo de algunos pacientes a las agujas7.

Es importante que el paciente sea también consciente de la dosis de adrenalina recomendada según su peso corporal (0,01mg/kg): 0,15 mg en niños de entre 7,5 y 25 kg, 0,3 mg en pacientes de entre 25 y 50 kg y sin superar la dosis máxima de 0,5 mg en pacientes de más de 50 kg 1.

Además de saber la dosis y usar correctamente estos dispositivos, es necesario que el paciente conozca la fecha de caducidad y correcto almacenamiento de la adrenalina: mantenerla lejos de temperaturas extremas y de la luz del sol para evitar su degradación2,3.

Conclusión

La educación del paciente y su entorno sobre cómo prevenir y actuar durante un episodio de anafilaxia es fundamental para salvar la vida de estos pacientes ante esta situación de emergencia médica.

Referencias

  1. Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, El-Gamal Y, Fernández Rivas M, Fineman S, et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020;13(10):100472
  2. Muraro A, Worm M, Alviani C, Cardona V, DunnGalvin A, Garvey LH, et al. EAACI guideline: Anaphylaxis (2021 update). Allergy. 2021.
  3. Järvinen KM, Celestin J. Anaphylaxis avoidance and management: educating patients and their caregivers. J Asthma Allergy. 2014;7:95-104.
  4. Shemesh E, D’Urso C, Knight C, Rubes M, Picerno KM, Posillico AM, et al. Food-Allergic Adolescents at Risk for Anaphylaxis: A Randomized Controlled Study of Supervised Injection to Improve Comfort with Epinephrine Self-Injection. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5(2):391-397.e4.
  5. Hellstrom A, Eriksson K, Efraimsson EO, Svedmyr J, Borres MP. Assessment of self-administered epinephrine during a training session. Acta Paediatr Oslo Nor 1992. 2011;100(7):e34-35.
  6. Carlson JN, Cook S, Djarv T, Woodin JA, Singletary E, Zideman DA. Second Dose of Epinephrine for Anaphylaxis in the First Aid Setting: A Scoping Review. Cureus. 2020;12(11):e11401.
  7. Sánchez Ramos JJ. Estudio y caracterización del Autoinyectable de atropina-oxima DEF: diseño de nuevos Autoinyectables para Defensa NBQ y otros medicamentos de urgencia. Sanid Mil. 2014;70(1):7-19.

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