Narcolepsia y pitolisant: de la eficacia y la seguridad al balance beneficio/riesgo

Opciones para el manejo de los síntomas

Las opciones para el manejo de los síntomas de la narcolepsia son varias, debiéndose considerar el potencial beneficio de combinar medidas farmacológicas con otras no-farmacológicas.

En concreto, en el contexto del abordaje farmacológico, la utilización del principio activo debe fijarse considerando, entre otros, la situación clínica del paciente y focalizando el tratamiento en el mismo. Por lo tanto, como sucede en otras condiciones médicas, no sólo la evidencia relativa a la eficacia, sino también la correspondiente al perfil de seguridad de cada uno de estos principios activos, y en particular, el balance entre el beneficio y el riesgo de estos, son cuestiones esenciales a la hora de guiar la decisión 1,2.

Ratio beneficio/riesgo en la elección del abordaje

Actualmente existen cuatro principios activos especialmente respaldados tanto por la guía europea “European guideline and expert statements on the management of narcolepsy in adults and children” 2, como por la americana “Treatment of central disorders of hypersomnolence: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline” 1, en el contexto de la narcolepsia: modafinilo, pitolisant, oxibato de sodio y solriamfetol.

Con lo que respecta a esta ratio beneficio-riesgo, un meta-análisis en red realizado en 2018 en base a ensayos controlados aleatorizados (ECAs) que compararon tratamientos médicos para la narcolepsia, con o sin cataplejía, centró parte de su análisis en dicha ratio, con el objetivo de relacionarla con el beneficio global médico y la utilidad de los correspondientes principios activos 3. En este meta-análisis se analizaron 14 ECAs; todos ellos contaban con un brazo con placebo, y correspondían a tratamiento de corta duración; 2 a 12 semanas. Globalmente, estos estudios incluían 3 de los principios activos mencionados en las guías a varias dosis: oxibato de sodio (6 y 9 g/d), modafinilo (200-400 mg/d) y pitolisant (≤ 20 mg/d y ≤ 40 mg/d). Además de datos de eficacia, prácticamente todos los estudios aportaban datos relativos a los eventos adversos, siendo la puntuación global de seguridad (overall safety score), el parámetro de determinación de seguridad más empleado.

En lo relativo a la seguridad, si bien el placebo resultó el más seguro, cuatro de los tratamientos, entre ellos pitolisant hasta 20 mg/d y hasta 40 mg/d, obtuvieron un cociente de riesgos de incidencia (incidence risk ratio) aceptable (IRR <1,5).

Se observó, además, una relación lineal entre la eficacia determinada por la puntuación de narcolepsia (narcolepsy score) y la seguridad. El modafinilo, oxibato de sodio a 9 g/d y pitolisant hasta 40 mg/d mostraron resultados similares en la reducción de la somnolencia diurna excesiva.

Considerando los datos de eficacia y seguridad, el meta-análisis concluye que la mejor ratio beneficio/riesgo se obtuvo con pitolisant hasta 40 mg/d. Le siguieron modafinilo y oxibato de sodio (9 g/d).

Conclusión 

Al igual que sucede en otros meta-ánálisis se reportan ciertas limitaciones. Aun así, los datos permiten valorar la eficacia y seguridad de las diferentes intervenciones recogidas den los ECAs. Es importante, como se indica en el propio meta-análisis, no considerar la eficacia y seguridad de forma separada si no valorarlas de forma simultánea bajo el concepto ratio beneficio/riesgo. De este modo, se puede lograr una mejor determinación de la idoneidad clínica global de cada uno de los tratamientos disponibles.

Referencias

  1. Maski K, Trotti LM, Kotagal S, Robert Auger R, Rowley JA, Hashmi SD, Watson NF. Treatment of central disorders of hypersomnolence: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2021 Sep 1;17(9):1881-1893.
  2. Bassetti CLA, Kallweit U, Vignatelli L, Plazzi G, Lecendreux M, Baldin E, Dolenc-Groselj L, Jennum P, Khatami R, Manconi M, Mayer G, Partinen M, Pollmächer T, Reading P, Santamaria J, Sonka K, Dauvilliers Y, Lammers GJ. European guideline and expert statements on the management of narcolepsy in adults and children. J Sleep Res. 2021 Dec;30(6):e13387.
  3. Lehert P, Falissard B. Multiple treatment comparison in narcolepsy: a network meta-analysis. Sleep. 2018 Dec 1;41(12):zsy185.

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Bioprojet es una compañía internacional fundada en 1982 que agrupa investigación académica y desarrollo farmacéutico industrial para diseñar y desarrollar fármacos precursores de nuevos grupos terapéuticos.

 


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Narcolepsia y pitolisant: aspectos claves en su posicionamiento en las guía americana y europea

Información basada en evidencia

Tanto las guías de práctica clínica, como las recomendaciones y consensos basados en opiniones de expertos son claves para el abordaje de las diferentes patologías. De entrada, el hecho de que se realicen dichas recomendaciones señala que existe suficiente evidencia para, al menos, evaluar las correspondientes intervenciones.

Además, este tipo de publicaciones aportan como valor no sólo las propias recomendaciones, sino el correspondiente grado de recomendación y la solidez de la evidencia científica en la que estas se apoyan1,2.

Posicionamiento sobre la narcolepsia: puntos en común de las guías de práctica clínica americana y europea

La narcolepsia se presenta con múltiples manifestaciones que pueden progresar clínicamente de forma variable.

Actualmente, tanto la guía americana “Treatment of central disorders of hypersomnolence: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline1 que aborda la narcolepsia, entre otros trastornos del sueño, y la europea “European guideline and expert statements on the management of narcolepsy in adults and children2, que recoge exclusivamente información sobre el manejo de la narcolepsia, son publicaciones clave para los profesionales de la salud que trabajan en este campo.

La guía americana analiza el potencial de las diferentes intervenciones evaluadas en el contexto de los trastornos centrales de hipersomnolencia mediante la determinación de la mejora clínica significativa de cuatro parámetros clave: somnolencia diurna excesiva, cataplexia, gravedad de la enfermedad y calidad de vida.

En concreto, en el contexto específico del tratamiento de la narcolepsia en adultos, son siete las intervenciones evaluadas. Cuatro de ellas, entre las que se encuentra pitolisant, quedan respaldadas con un fuerte grado de recomendación, ya que reciben una evaluación favorable en tres de los cuatro parámetros evaluados.

En el caso del pitolisant (calidad general de la evidencia moderada), estas son tanto la somnolencia diurna excesiva como la cataplexia y gravedad de la enfermedad. Esto lleva a realizar la recomendación de considerar la posibilidad de emplear este principio activo en pacientes con narcolepsia “Recomendación de que los médicos utilicen pitolisant (frente a ausencia de tratamiento) para el tratamiento de narcolepsia en adultos”1.

En la guía europea se evalúan, entre otros, los mismos principios activos que resultan mejor posicionados en la guía americana en cuanto a la narcolepsia se refiere. Estos son: modafinilo, pitolisant, oxibato de sodio y solriamfetol.

En este caso los parámetros en los que se basa la recomendación de las distintas intervenciones son algo diferentes, empleándose la somnolencia diurna excesiva, el sueño nocturno fragmentado, la parálisis del sueño y las alucinaciones hipnopómpicas o hipnagógicas. Los principios activos que resultan en un grado de recomendación más fuerte son los mismos que en la guía americana2.

Recomendaciones globales, pero manteniendo el foco en el paciente

El objetivo de estas guías es, entre otros, poder realizar recomendaciones que puedan responder a las necesidades de la mayoría de los pacientes.

Aun así, dado el abanico de manifestaciones clínicas distintas resultantes de la narcolepsia y la evolución variable de las mismas, resulta clave mantener el enfoque centrado en el paciente.

Este debe hacerse empleando las medidas farmacológicas más adecuadas, considerando la idoneidad de combinarlas con otras de ámbito no farmacológico1,2.

Conclusión 

Existen varios tratamientos para la narcolepsia que están respaldados tanto por la guía americana como por la europea. En general los distintos tratamientos muestran diferente nivel de evidencia de mejora clínica en función del parámetro evaluado. Por lo tanto, a la hora de abordar al paciente con narcolepsia, los profesionales cuentan con tratamientos sólidos, individualizados y ajustados al perfil de síntomas, la gravedad de la enfermedad y las comorbilidades del propio paciente1,2.

Referencias

  1. Maski K, Trotti LM, Kotagal S, Auger RR, Rowley JA, Hashmi SD, Watson NF. Treatment of central disorders of hypersomnolence: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2021 Sep 1;17(9):1881-1893.
  2. Bassetti CLA, Kallweit U, Vignatelli L, Plazzi G, Lecendreux M, Baldin E, Dolenc-Groselj L, Jennum P, Khatami R, Manconi M, Mayer G, Partinen M, Pollmächer T, Reading P, Santamaria J, Sonka K, Dauvilliers Y, Lammers GJ. European guideline and expert statements on the management of narcolepsy in adults and children. J Sleep Res. 2021 Dec;30(6):e13387. doi: 10.1111/jsr.13387. Epub 2021 Jun 25. PMID: 34173288.

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